Chẩn đoán và điều trị bệnh vi nấm

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VI NẤM

I. CHẨN ĐOÁN BÊNH VI NẤM

1. Chẩn đoán vi nấm học

Bệnh phẩm : đàm, dịch rửa phế quản, máu, tủy xương, hạch, dịch não tủy, mô sinh thiết…

Quan sát trực tiếp :

Phết ướt không có giá trị trong chẩn đoán bệnh do Histoplasma capsulatum. Bệnh phẩm sẽ được trải hoặc ấn trên phiến kính, sau khi khô sẽ cố định bằng methanol và nhuộm Wrightt hay Giemsa. Đối với tiêu bản mô học, khó phân biệt vi nấm với tổ chức mô xung quanh khi nhuộm Hematoxylin & Eosin, tốt hơn nên nhuộm PAS (periodic-acid Schiff) hoặc Gomori’s methamine silver (GMS).

Quan sát dưới kính hiển vi các tiêu bản bệnh phẩm sẽ thấy các tế bào vi nấm ký sinh nội tế bào trong các đại thực bào hoặc mô bào, đôi khi chúng hiện diện tự do bên ngoài. Đó là những tế bào hạt men tròn hoặc bầu dục, nhỏ, đường kính 2 – 4 µm, nảy búp, chung quanh có vòng sáng do bào tương co lại, tách xa vách tế bào trong quá trình nhuộm. moột bạch cầu có thể bị ký sinh bởi 100 tế bào vi nấm.

Cấy

Bệnh phẩm sau khi thu thập phải được cấy ngay trong vòng vài giờ vì vi nấm dễ chết sau khi rời ký chủ. Hai loại canh cấy cần được sử dụng cho việc phân lập vi nấm là môi trường Sabouraud dextrose agar, ủ ở nhiệt độ phòng để quan sát dạng sợi tơ của vi nấm và môi trường Brain heart infusion (BHI) ở 37⁰C đối với dạng hạt men. Cả hai môi trường đều C đối với dạng hạt men. Cả hai môi trường đều chứa chloramphenicol, có thể cho thêm cycloheximchứa chloramphenicol, có thể cho thêm cycloheximide vào canh cấy BHI.

Sau 3 -5 ngày, đôi khi lâu hơn, có thể vài tuần, trên canh cấy Saouraud, vi nấm phát triển chậm thành khúm màu trắng dần dần chuyển sang nâu nhạt, bề mặt mịn như bông. Quan sát một mẫu nhỏ của khúm với lactophenol cotton blue (LPCB) sẽ thấy những sợi tơ nấm mảnh, trong suốt, có vách ngăn. Từ các tế bào đài ngắn mọc ra nhiều bào từ đính nhỏ từ 2 – 4 µm, tròn hoặc hình quả lê, nhẵn hoặc có gai và nhiều bào tử đính lớn 10 – 20 µm đường kính, vách dày, bề mặt có nhiều u nhỏ. Phải cần thận khi thao tác với thể sợi tơ vì có thể hít các bào tử từ canh cấy vào phổi.

Trên thạch BHI, vi nấm mọc thành khúm dạng hạt men, bề mặt nhẵn hoặc nổi hạt nhỏ, màu kem dần dần chuyển sang màu nâu nhạt. Lấy t. Lấy một ít mẫu cấy quan sát với LPCB dưới kính hiển vi sẽ thấy nhiều tế bào hạt men tròn hoặc bầu dục, đường kính 2 – 4 µm, có thể thấy những sợi nấm ngắn, có vách ngăn trong lần phân lập đầu tiên nhưng các sợi nấm sẽ mất dần, chỉ còn tế bào hạt men sau vài lần cấy truyền.

Dạng sợi tơ và dạng tế bào hạt men có thể chuyển đổi với nhau khi thay đổi môi trường cấy tương ứng cho mỗi dạng.

2. Chẩn đoán miễn dịch vi nấm

Các kỹ thuật phát hiện kháng nguyên lưu hành trong máu và các dịch sinh học rất hiệu quả trong chẩn đoán

Các kỹ thuật phát hiện kháng nguyên lưu hành trong máu và các dịch sinh học rất hiệu quả trong chẩn đoán nhiễm H.capsulatum var. capsulatum ở bệnh nhân AIDS.

Phản ứng nội bì :

Không có giá trị chẩn đoán vì phản ứng dương tính cho phép kết luận có nhiễm Histoplasma sp. nhưng không phân biệt được là nhiễm cũ trước đây hay đang nhiễm. Ngược lại khi âm tính, không thể loại trừ được bệnh. Mặt khác, test có khả năng chéo với blastomycin và coccidioidin. Phản ứng chỉ giá trị đối với điều tra dịch tễ trong cộng đồng nhằm đánh giá sự phợi nhiễm của cộng đồng đối với vi nấm. Ngoài ra, có thể dùng theo dõi diễn tiến của bệnh. Nếu kết quả chuyển từ dương sang âm chứng tỏ sức đề kháng của bệnh nhân giảm, bệnh có nguy cơ tiến triển nặng, tiên lượng xấu. Khi chuyển từ âm sang dương cho phép tiên lượng tốt, chức năng miễn dịch của bệnh nhân bắt đầu đáp ứng với vi nấm.

Kỹ thuật miễn dịch khuếch tán Ouchterlony (ID): Kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân sẽ khuếch tán và kết hợp với kháng nguyên histoplasmin tạo thành được kết tủa M gần giếng kháng nguyên hoặc đường H gần giếng huyết thanh. Đường M xuất hiện chứng tỏ bệnh nhân mới nhiễm bệnh hoặc đã khỏi bệnh. Đường H báo hiệu bệnh đang tiến triển mạnh.

Phản ứng cố định bổ thể (complement fixation test, CFT): bắt đầu dương tính sau khi nhiễm từ 2 – 4 tuần. Hiệu giá kháng thể giảm dần và ổn định ở mứ thấp vào tháng thứ chín, nếu tiếp tục cao là dấu hiệu tiên lượng xấu. Phản ứng CF nhạy hơn ID.

II. ĐIỀU TRỊ BỆNH VI NẤM

1. Thể cấp tính

Đa số trường hợp tự giới hạn, không cần điều trị. Nhưng nếu bệnh tiếp tục tiến triển, có phì đại hạch rốn phổi trung thất thì cần phải điều trị để ngăn ngừa xẹp phổi và xơ hóa trung thất. Thuốc dùng chủ yếu là Amphotericin B 0,5 – 1 mg/kg/ngày x 2 – 4 tuần.

Khi trung thất bị xơ hóa, chỉ phẫu thuật cắt bỏ mới có thể làm giảm sự tắc nghẽn nhưng gặp nhiều khó khăn.

2. Thể phổi mạn tính : Có thể treo các phác đồ sau :

• Itraconazole 400 mg/ngày x 6 tháng.
• Ketoconazole 400 mg/ngày x 6 – 12 tháng nhưng không hiệu quả bằng itraconazole.
• Nếu bệnh nhận không thể theo chế độ điều trị lâu dài này hặc có sử dụng những thuốc đối kháng hoặc thuốc làm giảm hấp thu hai loại thuốc trên, có thể thay thế bằng amphotericin 0,4 – 0,5 mg/kg/ngày x 10 tuần.
• Sau khi ngưng thuốc phải theo dõi bệnh nhân ít nhất 12 tháng.

3. Thể lan tỏa :

• Đối với cơ địa miễn dịch bình thường :

• Không có viêm màng não : Itraconazole 400 mg/ ngày hoặc ketoconazole 400 mg/ngày dùng trong 6 – 12 tháng.
• Bệnh diễn tiến ồ ạt hoặc có viêm màng não phải dùng amphotericin B :

Người lớn : 0,5 – 0,6 mg/kg/ngày x 10 tuần

Trẻ em : 1 mg/kg x 6 tuần

• Đối với người suy giảm miễn dịch nhất là bệnh nhân AIDS:

• Điều trị tấn công : Amphotericin B 0,5 – 1 mg/kg/ngày, tổng liều là 1 – 2g.
• Điều trị duy trì vì khả năng tái phát cao :

- Amphotericin 1 – 2 mg/kg mỗi 1 – 2 tuần và cần theo dõi kỹ chức năng thận của bệnh nhân.

- Itraconazole 200 mg/ ngày.